三分之一胃腺鳞癌为dMMR/MSI-H且伴MLH1超甲基化，侵袭性强且潜在获益免疫治疗

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三分之一胃腺鳞癌为dMMR/MSI-H且伴MLH1超甲基化，侵袭性强且潜在获益免疫治疗

原发性胃腺鳞癌（GASC）是一种罕见肿瘤，具有侵袭性生物学行为，目前缺乏标准化的治疗推荐。微卫星不稳定性（MSI）/错配修复缺陷（dMMR）和PD-L1阳性表达赋予肿瘤对免疫检查点抑制剂的敏感性，但其在GASC中的状态仍不明确。本研究从三家机构收集了30例GASC患者的临床特征、MMR/MSI状态、MLH1甲基化水平、两种T细胞标志物及PD-L1表达（22C3 pharmDx）情况，并收集196例胃腺癌（GAC）作为对照。GASC患者的中位年龄为62岁，76.7%为男性，56.7%处于III期。33.3%的GASC表现为dMMR/MSI-H且伴MLH1超甲基化，其与年龄较大、女性、肿瘤位于远端、体积较大、浸润深度更深、CD3和CD8细胞密度更高及PD-L1表达更高显著相关。所有dMMR GASC的腺性和鳞状成分均显示MLH1和PMS2表达缺失。dMMR与错配修复正常（pMMR）的GASC患者总生存期（OS）无显著差异，而仅接受手术治疗的pMMR GASC患者的OS较接受化疗者更差。与GAC相比，GASC的临床病理特征显示出更强的侵袭性（体积更大、分化更差、浸润更深、淋巴结转移更多）。GASC中dMMR的发生率（33.3%）显著高于GAC（16.3%）。本研究全面阐述了GASC的临床病理特征，强调了与dMMR和MLH1超甲基化相关的GASC亚群，提示免疫治疗可能是GASC的潜在治疗策略。

研究背景

原发性胃腺鳞癌（GASC）是胃消化道的一种罕见恶性肿瘤，占所有胃癌的比例不足0.5%。既往研究已报道GASC的临床病理特征，如男性优势、肿瘤好发于远端胃、组织学呈低分化或未分化。由于其侵袭性本质，GASC患者常被诊断为晚期，与相同分期的胃腺癌（GAC）患者相比，中位总生存期（OS）更差。尽管手术切除是全球范围内局部可切除GASC的首选治疗方法，但对于晚期肿瘤的放疗、新辅助及辅助化疗尚无标准推荐，且这些治疗对GASC的获益仍存在争议。 

越来越多的证据表明免疫治疗在多种癌症类型中取得了成功，这促使人们进一步探索其在更广泛肿瘤中的潜在益处。MMR和MSI是实体瘤中免疫检查点抑制剂的关键预测生物标志物，与器官部位无关。据报道，GAC中dMMR的发生率为4%~24%，dMMR/MSI-H的GAC通常比pMMR的GAC预后更好。然而，dMMR在GASC中的发生率仍不确定，且探究dMMR和/或MSI-H的GASC是否具有与dMMR GAC相似的临床特征和生存结局具有重要意义。 

本研究从上海瑞金医院、仁济医院和闵行医院收集了 2014 年至 2023 年间诊断的 30 例GASC病例数据，并根据MMR蛋白表达、MSI状态和MLH1甲基化状态进行分类。此外，纳入 2023 年在瑞金医院诊断的 196 例GAC作为对照。根据WHO第五版肿瘤分类标准，GASC 定义为同时包含腺细胞和鳞状细胞成分的肿瘤，其中鳞状细胞成分占肿瘤的比例≥25%。本研究排除了起源于食管胃交界处的腺鳞癌。研究者根据MSI表型比较了GASC的临床病理特征，并进一步与196例GAC进行了对比。

研究结果

GASC患者的临床病理特征：  

30例GASC患者的临床病理特征总结于表1。其中男性23例（76.7%），女性7例（23.3%），男女比例3.3:1，年龄46~89岁（中位年龄62岁）。肿瘤主要位于胃远端1/3（20/30例，66.7%），中位肿瘤直径4 cm（范围2~13 cm）。近半数GASC为pT4期（14/30例，46.7%），80%的患者存在淋巴结转移（24/30例），初诊时均无远处转移。所有患者均接受手术切除，其中7例（23.3%）接受新辅助治疗，13例（43.3%）接受辅助治疗，1例（3.3%）接受帕博利珠单抗治疗。28例患者有随访信息，中位随访时间68个月（范围2~84个月）。22例患者无病存活，5例死于疾病，1例死于其他原因。

GASC的免疫病理特征与MSI状态：      

对30例GASC患者均进行了MMR/MSI状态评估，其中33.3%（10/30）为dMMR，且MSI-H状态与dMMR蛋白染色完全一致。在10例dMMR GASC中，腺性和鳞状细胞成分均表现为MLH1和PMS2蛋白表达完全缺失，而MSH2和MSH6表达完整（图1）。20例pMMR GASC的腺性和鳞状区域均显示MMR表达完整且显著，两种成分之间无明显差异（图1）。所有10例dMMR GASC均表现为MLH1启动子超甲基化，30例GASC中EBV表达均为阴性（图1）。  

55.2%（16/29）的GASC表现为PD-L1阳性（CPS≥10），27.6%（8/29）同时存在dMMR和PD-L1阳性。当阈值降至CPS≥5时，PD-L1阳性率升至62.1%（18/29），31.0%（9/29）同时存在dMMR和PD-L1阳性。30例GASC中，CD3+细胞中位密度为449（153~1020）个/mm²，CD8+细胞中位密度为351（155~950）个/mm²（表1）。 

GASC中MSI状态与临床病理特征的关联：     

MSI状态与临床病理因素的关联详见表1。dMMR组与pMMR组在鳞状成分比例和p40+肿瘤细胞百分比方面无显著差异，但dMMR与女性、高龄、肿瘤浸润更深、体积更大、位置更低、Ki-67表达更高及PD-L1阳性显著相关（均P < 0.01，表1和图2）。尽管差异无统计学意义，dMMR GASC相比pMMR GASC表现出更少的淋巴结受累（60% vs. 90%）和更早的pTNM分期（70% vs. 30%）。比较dMMR和pMMR GASC组的CD3+和CD8+ T细胞密度（个/mm²）时，dMMR组的CD3+和CD8+细胞密度均显著高于pMMR组（P=0.0071和0.0044，表1）。

pMMR队列18例患者的中位随访时间为19.5个月（范围2~84个月），dMMR队列10例患者为16.5个月（范围4~56个月）。dMMR与pMMR队列的OS无显著差异（P=0.6720，图3A）。进一步根据化疗使用情况比较dMMR和pMMR GASC的OS，结果显示接受化疗的pMMR GASC患者OS优于未接受化疗者（P=0.0176），但dMMR患者中接受与未接受化疗者无显著差异（P=0.1573），这可能与病例数有限有关（图3B）。此外，在PD-L1低表达的GASC中[定义为CPS<10（n=12）或CPS<5（n=10）]，中位生存时间为14.5个月（范围7~64个月）；在PD-L1高表达者中[CPS≥10（n=16）或CPS≥5（n=19）]，中位生存时间为13.5个月（范围2~84个月）。PD-L1高表达与低表达组的OS无统计学差异（阈值10时P=0.5973，阈值5时P=0.4498，图3C）。  

GASC与GAC的临床特征比较：     

为进一步强调GASC的临床病理特征，将30例GASC与2023年诊断的196例可切除GAC（具备完整MMR和MSI信息）进行对比分析。196例GAC患者的临床病理特征总结于表2。值得注意的是，与GAC相比，GASC更易出现肿瘤体积更大、淋巴结受累更常见、分化更差、pTNM分期更高，以及Ki-67和PD-L1表达更高（表2和图4）。更重要的是，仅16.3%（32/196）的GAC为dMMR/MSI-H，且MSI-H状态与dMMR蛋白染色完全一致。32例GAC中，30例（93.8%）表现为MLH1和PMS2蛋白完全缺失，另2例表现为PMS2蛋白完全缺失。GAC中dMMR/MSI-H的发生率（32/196，16.3%）显著低于GASC（P=0.0407，表3）。随后根据MMR状态比较GASC与GAC的临床病理特征：尽管MMR状态相同，dMMR GASC相比dMMR GAC表现出显著更大的肿瘤体积、更深的肿瘤浸润和更高的pTNM分期（表2和图4）；同样，pMMR GASC相比pMMR GAC表现出男性患者比例更高、分化更差、肿瘤浸润更深、淋巴结转移更多、pTNM分期更高及PD-L1表达更高（表2和图4）。

讨 论

本研究收集了来自三家机构的30例GASC的临床病理特征。主要发现是GASC中dMMR伴MLH1超甲基化和PD-L1阳性的发生率较高。通过对比GASC与196例可切除GAC的临床病理特征，本研究证实了既往观察——GASC主要见于男性患者，并表现出更具侵袭性的临床病理特征，如肿瘤体积更大、浸润更深、淋巴结转移更常见及pTNM分期更高。从某种程度而言，本研究结果揭示了GASC的侵袭性本质及其对化疗的反应，同时提示该类患者可能从免疫治疗中获益，这为开展专门的临床试验提供了依据。  

dMMR GAC通常与女性、高龄、胃远端部位、肿瘤体积大、无淋巴结转移、pTNM分期早，以及肿瘤浸润淋巴细胞密度和PD-L1表达更高相关。然而，dMMR GASC是否具有类似特征仍不明确。近期一项研究显示，12例GASC中有3例（25%）为dMMR，但由于病例数有限，研究者难以总结dMMR GASC的特征。本研究在196例GAC和30例GASC中分析了MMR状态与临床特征的关联，发现GASC中MMR状态与性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、CD3+和CD8+ T细胞密度及PD-L1表达的关联与GAC相似。尽管dMMR GAC表现出高龄、淋巴结转移少和pTNM分期早等有利临床特征，但dMMR GASC组相比dMMR GAC组更常出现肿瘤浸润更深和pTNM分期更高，进一步证实了GASC的侵袭性生物学行为。 

MSI被视为GAC的重要预后指标，dMMR GAC患者通常比pMMRGAC患者预后更好。然而，在本研究队列中，dMMR与pMMR GASC患者的生存无显著差异。一个可能的原因是10例GASC中MLH1蛋白缺失源于MLH1超甲基化。既往研究表明，尽管MLH1甲基化的dMMR GAC患者与非甲基化者之间未观察到肿瘤晚期或低分化等不良预后因素，但前者亚组的临床结局较后者更差。遗憾的是，由于该疾病罕见，未发现MLH1以外MMR基因变异的病例，无法评估甲基化相关与非甲基化dMMR GASC的预后差异。需要更大样本量来探讨GASC中MMR状态与患者生存的关联。 

尽管GASC已被证实预后不良，但除局部病变的根治性切除外，目前尚无推荐的标准辅助治疗策略。基于人群的研究显示，GASC比GAC更易接受化疗，包括早期和晚期。然而，早期GASC患者接受潜在治愈性手术后未观察到化疗获益，而晚期GASC患者化疗与预后改善相关。干细胞特性被认为是化疗耐药的原因，但这无法解释不同分期的治疗结局差异。本研究数据显示，超过一半的II期GASC为dMMR，而III期GASC中dMMR占比不足20%，这可能解释了早期GASC化疗无效的原因。此外，pMMR GASC中观察到的化疗获益与pMMR GAC报道一致。遗憾的是，dMMR GASC患者数量有限，阻碍了将dMMR确定为化疗疗效负预测因子。  

除dMMR发生率更高外，本研究中超过一半的GASC病例表现为PD-L1阳性。此外，GASC的PD-L1表达水平显著高于GAC，且该差异在pMMR GASC与pMMR GAC之间持续存在。越来越多的证据表明，MSI和PD-L1是与免疫治疗应答率提升相关的生物标志物。因此，应认真考虑将新辅助和/或辅助免疫治疗策略应用于GASC患者。截至目前，仅有少数GASC患者接受过免疫治疗（本研究中1例dMMR GASC），尚缺乏足够证据确定其在GASC中的有效性。

综上，本研究数据全面概述了GASC的临床病理特征，表明其侵袭性较GAC更强。通过免疫组化结合基于PCR的微卫星多态性和MLH1甲基化结果，研究者发现三分之一的GASC表现为dMMR伴MLH1超甲基化，这与GASC的预后因素和免疫学特征相关。未来需要在更大队列的dMMR和PD-L1阳性GASC患者中探索辅助治疗和免疫治疗的疗效。

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