陷入困境：揭开酪氨酸激酶抑制剂对慢性髓性白血病患者的无声肾脏威胁

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陷入困境：揭开酪氨酸激酶抑制剂对慢性髓性白血病患者的无声肾脏威胁

随着酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的使用，慢性髓系白血病（CML）患者的生存率有所提高。然而，与 TKI 相关的肾脏副作用也带来了挑战，尤其是对于易患肾功能损害的老年患者。本系统综述首次评估了在 CML 中使用 TKIs 相关的肾脏副作用。它还总结了有关药物选择的实用建议，以尽量减少肾脏毒性。研究显示，与其他 TKIs 相比，伊马替尼与肾脏副作用的长期相关性更强，而达沙替尼和尼洛替尼通常与更好的肾脏预后相关。不过，达沙替尼与肾病综合征（NS）有关，并增加了接受血液透析的患者出现心脏和肺部毒性反应的风险。建议的方法包括在使用达沙替尼时检测尿液中的蛋白质，以筛查是否存在肾病综合征。对于尼洛替尼，建议逐渐增加剂量，以降低肿瘤溶解综合征（TLS）的风险。肾功能减退或存在高血压和糖尿病等风险因素的患者需要采取额外的预防措施，包括尽可能使用替代 TKIs 和避免使用肾毒性药物。本综述强调了一致、详细地报告肾脏副作用的重要性，并强调了对长期副作用进行更多研究的必要性。

非医学专业解读，仅供参考

慢性髓系白血病(CML)患者使用酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)可能引发的肾脏副作用。研究发现，伊马替尼与肾功能下降和慢性肾病（CKD）关联最强，而达沙替尼和尼洛替尼通常对肾脏影响较小，但达沙替尼可能导致肾病综合征，尼洛替尼与肿瘤溶解综合征（TLS）相关。

了解不同TKI药物对肾脏影响的差异，指导临床用药选择。

掌握预防和管理TKI相关肾脏副作用的实用策略。

提升对CML患者肾功能监测和风险因素识别的能力。

1. 不同酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）对肾功能的影响各异。

文章系统性评估了多种TKI药物在治疗慢性髓系白血病（CML）时对肾脏可能造成的副作用，并发现不同药物的影响模式和风险程度存在显著差异。

伊马替尼（Imatinib）

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与进行性肾小球滤过率（eGFR）下降、急性肾损伤（AKI）和新发或恶化慢性肾病（CKD）的关联性最强，尤其是在长期使用后。

伊马替尼引起的eGFR下降与血红蛋白水平降低显著相关，可能导致肾性贫血。

少数病例报告显示，伊马替尼可导致现有CKD恶化至需要透析，甚至引起死亡。

肾脏不良反应并非剂量相关

（剂量范围100mg至800mg）。

偶尔还会报告肾静脉血栓形成和肾病综合征。

达沙替尼（Dasatinib）

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与肾小球事件（尤其是肾病综合征）的高度报告相关，可能表现为肾小球微血管病变（TMA）、足细胞擦除（podocyte effacement）或局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。

在血液透析患者中，达沙替尼还可能增加心脏和肺部毒性风险。

尽管有肾病综合征的风险，但长期使用达沙替尼并未显示出导致eGFR下降或新发CKD的趋势。

尼洛替尼（Nilotinib）

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在上市后监测数据中，肾脏副作用较为罕见。

急性肾损伤主要继发于肿瘤溶解综合征（TLS），可通过缓慢的剂量滴定来减轻风险。

有病例报告显示，尼洛替尼长期使用可能导致肾小球硬化进展至需要血液透析。

博舒替尼（Bosutinib）

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尽管也报告了肾脏事件，但统计学意义不显著。

对肾功能的影响与伊马替尼相似，均可能导致时间依赖性的eGFR下降。

阿西替尼（Asciminib）和普纳替尼（Ponatinib）

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肾脏排泄量极低或对肾功能影响不显著，通常无需进行剂量调整。

2. 存在肾功能障碍或高风险因素的患者需格外注意。

研究强调，在为慢性髓系白血病（CML）患者选择和管理酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）时，必须充分考虑患者原有的肾功能状况和相关的合并症。

共同风险因素

：高血压（HTN）、糖尿病（DM）、肥胖和心血管疾病（CVD）是CML患者中常见的合并症，它们不仅与肾功能障碍有共同的风险因素，还会增加TKI治疗期间肾毒性发生的可能性。

老年患者

：由于生理功能随年龄增长而下降，老年CML患者更易出现肾功能不全，因此在使用TKI时需要特别谨慎。

多重用药

：CML患者常常伴随多种合并症并服用多种药物，这增加了药物间相互作用和肾毒性风险，需要仔细审查用药清单。

治疗前评估

：在开始TKI治疗前，应对患者的基线肾功能进行全面评估，并筛查是否存在上述高风险因素。

3. 针对不同TKI药物的肾脏副作用，采取相应的监测和管理策略。

由于不同TKI药物引起的肾脏副作用类型和发生机制不同，因此需要根据具体药物制定个性化的监测和管理方案，以最大限度地降低肾脏损伤的风险。

伊马替尼（Imatinib）

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监测

：定期监测eGFR，警惕其进行性下降。

管理

：当出现显著肾功能下降时，可以考虑暂停或减少剂量，并根据肾脏专科指南进行干预。

行动建议

：对于出现严重肾功能损害的患者，尤其是有进展至透析风险的患者，可考虑更换为对肾脏影响较小的TKI（如达沙替尼或尼洛替尼）。

达沙替尼（Dasatinib）

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监测

：由于其与肾病综合征（NS）相关，建议定期进行尿蛋白筛查（如尿液蛋白/肌酐比值）。

管理

：一旦确诊NS，应立即停用达沙替尼并考虑更换其他TKI（如伊马替尼或博舒替尼）以及进行对症治疗（如糖皮质激素、抗凝）。

行动建议

：对于需要血液透析的患者，应避免使用达沙替尼，因为它可能增加心血管和肺部毒性。

尼洛替尼（Nilotinib）

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监测

：由于可能引发肿瘤溶解综合征（TLS）导致的AKI，应在治疗初期密切监测血清电解质（钾、磷、钙）、尿酸和肾功能。

管理

：建议逐渐增加剂量，而不是立即给予全剂量，以降低TLS风险。

行动建议

：确保患者充分水化，并根据需要使用降尿酸药物。

博舒替尼（Bosutinib）和阿西替尼（Asciminib）

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监测

：博舒替尼与伊马替尼类似，也可能引起eGFR下降，需常规监测。

管理

：博舒替尼在肾功能不全患者中需要剂量调整。阿西替尼对肾功能影响较小，通常无需剂量调整。

通用管理原则

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停止或调整药物

：当TKI引起肾脏不良反应时，最常见的干预措施是暂停使用导致不良反应的TKI，而非仅仅是剂量减少。

替换治疗

：在许多情况下，切换到另一种对肾脏影响较小的TKI可以显著改善肾功能。

避免肾毒性药物

：对于已存在肾功能减退或有风险因素的患者，应尽可能避免同时使用其他已知的肾毒性药物。

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